Rada pro výzkum, vývoj a inovace: Seznam recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných v ČR
Oficielní časopis České společnosti pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii.
Úvod: V současnosti není k dispozici vhodná strategie k léčbě vulvodynie u žen. Extrakorporeální rázová vlna (Extracorporeal shock wave therapy - ESWT) je rozšířena pro léčbu muskuloskeletárních poruch, svalové spasticity, hypertonu, renální a biliární lithiázy, urologických a v poslední době i andrologických onemocnění. Rozhodli jsme se vyšetřit užití ESWT u vulvodynie u žen.
Metody: Prospektivní studie byla prováděna v letech 2015 - 2018. Studie proveditelnosti zahrnovala 30 žen s vulvodynií nejméně 3 měsíce. Pacientky byly léčeny perineálně aplikovanou ESWT 1x týdně (3 000 pulzů vždy po 4 následující týdny). Použité zařízení bylo standardní elektromagnetický unit s fokusovanou rázovou hlavicí. Ošetřovaná oblast byla měněna vždy po 500 pulzech. Šesti okrsky byla ošetřena celá vulva a perineum. Stupeň bolesti byl hodnocen pomocí vizuální analogové škály o 11 stupních (VAS, 0 - 10) před a po léčbě. Cotton Swab test (CST, Goetsch škála 0 - 4) ve stejných termínech. Follow-up byla provedena po 1, 4 a 12 týdnech po ukončení poslední aplikace ESWT. Souhlas Etické komise a písemné informované souhlasy pacientek byly zajištěny.
Výsledky: 29 žen dokončilo studii. Ve VAS a CST testování jsme prokázali signifikantní rozdíly mezi výsledky před aplikací a všemi výsledky follow-up (P < 0,001; P < 0,05) v tomto pořadí. Redukce bolesti ve VAS byla 53 % a CST 47 % při posledním testování.
Závěry: ESWT se zdá významně redukovat vnímání bolesti v naší skupině léčených žen. Výsledky nás povzbuzují k dalšímu zkoumání této moderní techniky. Tato metoda je jednoduše opakovatelná, levná a bez prokazatelných vedlejších účinků.
Chronická pánevní bolest (Chronic pelvic pain syndrome in women - CPPS) je v současnosti hodnocena jako poměrně frekventní syndrom (1–6). Rozeznáváme několik podskupin CPPS mezi nimiž je vulvodynie nejfrekventnější (7,8). Studie National Institutes of Health (NIH) udává, že 15,7 % žen referuje bolesti dolního genitálního traktu přetrvávající 3 měsíce a déle. Jiné udávají prevalenci 9 – 12 % (4,9–12). Vulvodynie je charakterizována jako chronické vulvární pálení, bodání či bolest s absencí objektivních klinických či laboratorních nálezů, které by tento symptom vysvětlovaly (2,7,13). Standardní terapie je léčba neuropatické bolesti (14,15). Přídatné terapie jsou pánevní rehabilitace, povrchová elektromyografie, interferon alfa, estrogenové krémy, botulinum toxin A, a/nebo chirurgický zásah většinou založený na denervaci vulvy (11,16-20). Myofascilní bolest a pánevní hypertonus jsou též diskutovány jako možné faktory stejně jako spouštěcí body (trigger points) a jejich možná blokáda (2). Současná léčba se jeví jako nedostatečná. Většina autorů popisuje pouze léčbu vlastní bolesti. Majorita pacientek je rutinně léčena jako kdyby měly infekci, i když infekce nebyla prokázána (21–23). Chtěli jsme najít jednoduchou, bezpečnou, moderní metodu, která by tento problém vyřešila. Extrakorporeální rázová vlna - ESWT (Extracorporeal shock wave therapy) se zdá být jednou z možností této terapie. Užití ESWT vytvářené elektromagneticky, elektrohydraulicky či piezoelektricky hodně změnilo léčebné možnosti v různých oborech medicíny. Léčba urinárních, biliárních kamenů je frekventní (24). Použití slabších energií je rozsáhlé v ortopedii při léčbě degenerativních onemocnění, kloubních afekcí či plantární fasciitis (25-27). Též nacházíme užití při hojení fraktur a špatně se hojících poranění (28-30). Léčba svalové spasticity a hypertonu je užívaná též (31-33). Léčba Peyronyho choroby a erektilní dysfunkce je též frekventní. V poslední době se začala užívat ESWT pro léčbu CPPS u mužů (34-36).
Cílem naší studie proveditelnosti/feasibility study je možnost využití této techniky v léčbě vulvodynie. Alespoň významné klinické snížení bolestivosti by bylo slibné pro další použití v praxi.
Design studie
Tato studie je součástí prospektivní kontrolované studie prováděné v průběhu let 2015 – 2018 (od plánování po vlastní provedení). Protokol studie byl schválen etickou komisí Nemocnice Na Bulovce. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas a souhlas s participací ve studii. Pacientky byly kolektovány pro studii z center 1 a 3 v seznamu autorů. Principy léčby, aplikace a evaluace byly schváleny osobami uvedenými v seznamu autorů. V tomto sdělení referujeme studii proveditelnosti, která nastavuje základní kritéria této metody.
Účastníci studie
Třicet žen ve stáří 27 – 52 let s objektivní vulvodynií a alespoň 3měsíční anamnézou tohoto chronického onemocnění se zúčastnilo této studie.
Vstupní kritéria
Byla vázána na splnění kritérií vulvodynie (přetrvávající alespoň 3 měsíce, každodenní bolest) a následujících požadavků:
Vylučující kritéria
Hodnocení stupně bolesti při vstupu do studie a v jejím průběhu
Stupeň bolestivosti byl kvantifikován pomocí 10centimetrové vizuální analogové škály - VAS (0 = žádná bolest, 10 = maximální bolest) a Cotton Swab testu (Goetsch škála, 0 = žádná bolest, 4 = maximální bolest).
Metoda
Pacientkám byla aplikována ESWT týdně (3 000 pulzů po čtyři následující týdny). Energetická denzita byla 0,25 mJ/mm2, frekvence 4 Hz, fokusace 0 – 30 mm, terapeutická účinnost 0 – 90 mm, stand-off číslo II (Obr. 1). Pacientky byly léčeny v supinační poloze. Poloha sondy byla měněna vždy po 500 pulzech. Šest oblastí pokrylo dostatečně celou vulvu a perineum (Obr. 2). Použito bylo zařízení unit DUOLITH® SD1 (STORZ MEDICAL).
Obr. 1 ESWT sonda
Obr. 2 Aplikační oblasti na vulvě
Zeslabení/odstranění bolesti bylo založeno na rozdílech mezi hodnotami VAS a CST před a po léčbě. Follow-up (FU) byly prováděny po 1, 4 a 12 týdnech po ukončení poslední ESWT. Byla prováděna některá další vyšetření jako Dopplerometrická hodnocení, oxymetrie, nejsou však rozebrána v tomto sdělení. Dle klinické praxe jsou předpokládány jako významné změny větší než 30 %.
Data byla testována na normalitu pomocí skewness, curtosis, Shapiro-Wilk a Kolmogorov-Smirnova testu. Při normálním rozložení plánované užití ANOVA, při nesplnění normality neparametrický Wilcoxonův znaménkový test pro párové soubory. Hodnocení vždy mezi hodnotou při vstupu do studie a v tom kterém sledování FU. Pro analýzu byla stanovena hladina významnosti - alfa error 5 % (oboustranná) adjustovaná dle Bonferroniho. Adjustované P = 0,017.
Soubor pacientek ukončil studii v počtu 29. Jedna pacientka nedokončila FU, byla proto vyřazena. Nebyly splněny podmínky pro normální distribuci, pročež byl pro hodnocení použit neparametrický Wilcoxonův znaménkový test pro párové soubory vždy mezi hodnotou před a v tom kterém sledování FU. Vzhledem k neparametrickému rozložení byly jako hlavní referenční parametry použity mediány. Medián VAS před léčbou byl 6,2, medián CST 3,3. Po ukončení léčby byl medián VAS 2,67, medián CST 0,7. Průběžné hodnoty jsou uvedeny v Tab. 1. Nalezli jsme významné statistické rozdíly mezi reportovanou bolestí před a po léčbě ve všech sledovaných FU šetřeních - signifikance byla u VAS P < 0,001, u CST P < 0,05. Redukce bolesti u VAS v posledním šetření byla 53 %, u CST 47 %.
Dle dostupných databází se jedná o první studii užití ESWT pro léčbu vulvodynie u žen. ESWT indukuje hyperstimulaci nociceptorů a změna CNS vzorců může hrát významnou úlohu v léčbě CPPS všeobecně a vulvodynie zvláště (36). Studie diskutují možné přerušení nervových pulzů prostřednictvím ESWT (32). Autonomní systém a koordinace mezi hladkou a příčně pruhovanou svalovinou mohou hrát významnou roli ve změnách struktur léčených rázovou vlnou (37,38). Klinické studie reportují stimulaci růstových faktorů, propagaci a formaci nových cév (angiogenezi) (29). ESWT je navíc používána bez známých vedlejších efektů. Tyto momenty jsou zmiňovány v četných ortopedických a konečně i urologických studiích (35). Nemáme tím ovšem na mysli užití ESWT pro lithotrypsi, ale užití nižších terapeutických úrovní. Velká tolerabilita vůči ESWT umožňuje její užití bez anestézie (34,35). Limitaci užití vidíme u onemocnění zmíněných ve vylučovacích kritériích. Přestože je známo, že účinek ESWT je závislý na intenzitě, nepřekračovali jsme hodnotu 0,25 mJ/mm 2 z důvodu možné intolerance bolesti.
Extrakorporeální terapie rázovou vlnou se zdá být efektivní pro léčbu vulvodynie u žen. Naše studie proveditelnosti prokázala statisticky významnou redukci bolesti u skupiny pacientek před léčbou a po léčbě. Podobně jako u některých studií CPPS u mužů, tato technika nabízí moderní fyzikální metodu, která může snížit či dokonce vyloučit užívání analgetik a podpůrné terapie. ESWT je jednoduše opakovatelná a finančně efektivní (pokud nebereme v úvahu náklady na vlastní nabytí kvalitního přístroje). Předpokládáme možné diskuze týkající se některých konkrétních specifit užití a následnou randomizovanou dvojitou slepou studii.
